SOCIETA’ ITALIANA DI CHIRURGIA PEDIATRICA
LINEE - GUIDA PER LA DAY - SURGERY IN ETA’ PEDIATRICA
A cura di Mario
Giùntoli e Gian Battista Parigi
PREMESSA
La
possibilità di effettuare interventi chirurgici o procedure
diagnostiche invasive o seminvasive in anestesia locoregionale o
generale con degenza limitata alle sole ore del giorno definisce la
natura della Day Surgery. Questa modalità organizzativa, già da
tempo adottata in numerosi paesi occidentali con vantaggio sia per i
pazienti che per le strutture assistenziali, inizia a trovare
applicazione anche nella nostra realtà sanitaria. Il processo di
aziendalizzazione e un sempre più preciso orientamento alla
soddisfazione dei bisogni del “cliente” stimola l’interesse delle
Amministrazioni verso questa forma di assistenza. Dopo un lungo
periodo di silenzio, infatti, sempre più numerose sono le Regioni e
le Aziende che emanano linee-guida per l’attivazione della chirurgia
a degenza breve, anche se questo fervore, ispirato a normative
nazionali ancora vaghe, può talora disorientare chi si accinga
all’impresa. Per questo alcune Società scientifiche hanno elaborato
proprie linee-guida che consentano agli iscritti l’adozione di
orientamenti comuni, scientificamente giustificati,
deontologicamente corretti e tali da offrire una miglior tutela
medico-legale.
In campo
pediatrico, le caratteristiche dei pazienti, in prevalenza in buone
condizioni generali, la possibilità di coinvolgere i genitori nell’
assistenza, l’alta percentuale di interventi chirurgici
relativamente poco aggressivi, i progressi nelle tecniche
anestesiologiche ed analgesiche ed in quelle chirurgiche creano un
ambito particolarmente favorevole alla Day-Surgery. Per questo, la
Società Italiana di Chirurgia Pediatrica si è attivata per formulare
le linee-guida di sua competenza.
PRINCIPI GENERALI
1 – Un intervento
chirurgico pediatrico eseguito in regime di ricovero diurno deve
mantenere tutte le caratteristiche di qualità di quelli effettuati
in degenza ordinaria, offrendo al paziente le stesse garanzie di
risultato e sicurezza.
2 – Il raggiungimento di
questo standard non può prescindere da una organizzazione specifica
dell’attività, che ne rispetti e valorizzi le peculiarità.
3 – La scelta di
trattare un paziente in Day-Surgery spetta al Chirurgo che pone
l’indicazione all’intervento, e deve essere libera e responsabile e
mai imposta, né per motivi scientifici né, tantomeno, per motivi
organizzativo-gestionali.
4 - La Day-Surgery è una
attività caratterizzata, rispetto al ricovero ordinario, dalla
concentrazione in tempi ridotti di un complesso di procedure
assistenziali e da un diminuito tempo di contatto con il paziente ed
i genitori. Questo richiede una adatta organizzazione del lavoro,
l’impiego di professionalità adeguate per qualità e numero, una
accurata registrazione di tutti gli eventi.
5 – Le linee-guida, pur
rivestendo un alto valore scientifico e medico-legale, non vanno
considerate come norme inderogabili, ma piuttosto, calate nel
contesto delle singole realtà operative, un importante supporto per
l’organizzazione e la pratica della Day-Surgery.
6 – Per quanto riguarda
i modelli organizzativo-gestionali, le tipologie delle strutture, le
dotazioni, le caratteristiche funzionali e di sicurezza, le
procedure burocratiche ed amministrative è indispensabile il
riferimento alle linee-guida dell’Azienda per i Servizi Sanitari
Regionali, delle singole Regioni e delle varie Aziende Sanitarie.
9 – La Day-Surgery
prevede, di norma, la dimissione nella stessa giornata
dell’intervento, escludendo il pernottamento. La possibilità di
ricorrervi va tuttavia prevista e riservata solo ai casi in cui
siano insorte complicazioni. E’ comunque da considerare che una
simile accezione di Day-Surgery può consentire di ampliare le
indicazioni chirurgiche e di offrire ad un più ampio numero di
bambini la possibilità di accedervi.
10 – Per definizione non
sono eseguibili in Day-Surgery interventi di urgenza, ma solo
elettivi.
11 - Il coinvolgimento
dei Pediatri di libera scelta nella selezione dei pazienti e
nell’assistenza domiciliare postoperatoria costituisce un elemento
di grande importanza sia per ottimizzare l’attività di Day-Surgery
che per ampliarne il campo di applicazione. Il Pediatra, infatti,
opportunamente informato ed inserito nel percorso assistenziale, è
in grado di agevolare la scelta del regime di ricovero più opportuno
per la sua insostituibile conoscenza del paziente e dell’ambiente
socio-familiare in cui vive. Inoltre può svolgere un ruolo primario
nell’assistenza postoperatoria domiciliare, anche se attualmente in
parte condizionato dal tipo di organizzazione dell’assistenza
sanitaria notturna sul territorio nazionale.
LA DAY-SURGERY IN CHIRURGIA
PEDIATRICA
Il percorso assistenziale
di un ricovero in regime di Day-Surgery in Chirurgia Pediatrica
prevede le seguenti fasi:
1.
Selezione dei
pazienti
2.
Informazione ai
genitori
3.
Raccolta del
consenso
4.
Preparazione
all’intervento
5.
Accesso per
l’intervento
6.
Decorso
postoperatorio
7.
Dimissione
protetta
8.
Controllo a
distanza
1 – SELEZIONE DEI
PAZIENTI
La selezione dei
pazienti da trattare in regime di Day-Surgery viene fatta dal
Chirurgo che pone l’indicazione al trattamento in base al tipo di
intervento previsto ed a criteri clinici e socio-familiari. La
scelta deve essere individualizzata, evitando il ricorso acritico ad
elenchi preordinati di interventi. I criteri relativi al paziente
(anamnesi, situazione sociale, familiare e logistica) sono da
considerare prevalenti rispetto al tipo di intervento: questo può
costituire peraltro una indicazione modificabile nel tempo in
funzione dell’esperienza e delle possibilità operative delle singole
strutture.
Per questi motivi
l’elenco degli interventi e procedure presentato in queste
linee-guida è volutamente sintetico e generico, e quindi solo
orientativo.
La valutazione CLINICA
si basa su:
·
ANAMNESI, in cui non compaiano eventi o
affezioni significativi, per cui il paziente rientra nelle classi I
e II della classificazione A.S.A. (American Society of
Anesthesiology)(vedi nota 1). I pazienti in classe III possono
essere trattati in Day-Surgery solo se stabili e ben controllati
dalla terapia. L’attribuzione di classe A.S.A. e la valutazione di
ammissione al trattamento in Day-Surgery richiede il parere
favorevole dell’Anestesista.
·
OBBIETTIVITA’, che testimoni l’assenza di
segni o sintomi di malattie pregresse o in atto tali da poter
pregiudicare il decorso postoperatorio.
·
ETA’, che costituisce un limite
relativamente ai primi mesi di vita, in particolare per gli
ex-prematuri, in cui il limite va opportunamente posticipato (oltre
60 settimane postconcezionali).
La valutazione in
funzione dei FATTORI SOCIO-FAMILIARI verte su:
·
DISTANZA DELL’ABITAZIONE, che deve
consentire un agevole e rapido rientro in Ospedale in caso di
necessità. L’indicazione del tempo massimo di viaggio, circa 1 ora,
è più attendibile di quella di un chilometraggio, perché consente di
tener conto di possibili variabili, quali quelle legate ad eventi
meteorologici, o a particolari momenti di traffico.
·
DISPONIBILITA’ DI UN TELEFONO
·
DISPONIBILITA’ DI UN MEZZO DI TRASPORTO
AUTONOMO
·
CAPACITA’ DEI GENITORI DI COMPRENDERE LE
ISTRUZIONI
·
GARANZIA DA PATE DEI GENITORI DI FORNIRE
LA NECESSARIA ASSISTENZA A DOMICILIO ALMENO PER 24 ORE DOPO LA
DIMISSIONE
Nell’accertamento delle condizioni anamnestiche e socio-familiari
possono svolgere un ruolo importante i Pediatri di libera scelta,
opportunamente informati e coinvolti per valorizzare la loro
conoscenza del paziente e della famiglia.
Gli INTERVENTI
suscettibili di esecuzione in Day-Surgery presentano, quali
caratteristiche generali:
·
Breve durata (massimo 2 ore)
·
Invasività limitata
·
Non interessamento di organi intratoracici
ed intraddominali
·
Basso rischio di complicazioni, in
particolare emorragiche
·
Scarse modificazioni fisiologiche
·
Non immobilizzazione postoperatoria
·
Possibilità di adeguata osservazione
(almeno 4 ore) prima della dimissione.
I TIPI DI INTERVENTO si possono sintetizzare in:
·
Interventi sulla parete addominale e sul
canale inguinale (quali erniotomia inguinale, crurale, erniorrafia
ombelicale ed epigastrica)
·
Interventi proctologici ( quali
fistulotomia anale)
·
Interventi sui genitali esterni (quali
circoncisione o plastiche prepuziali, asportazione di idrocele
vaginale o funicolare, orchipessia, meatotomie e meatoplastiche)
·
Interventi sui tegumenti
·
Endoscopie digestive, respiratorie,
urinarie
2 –
INFORMAZIONE AI GENITORI
Una completa,
esauriente e ben compresa informazione ai genitori rappresenta un
elemento di fondamentale importanza per la buona riuscita
dell’intero percorso assistenziale. Essa è in grado di trasformarli
da soggetti ansiosi, paurosi ed ipercritici in persone
sufficientemente serene, in grado non solo di offrire la migliore
collaborazione assistenziale in ospedale e a domicilio ma anche di
creare quelle condizioni di tranquillità attorno al bambino che
rappresentano la premessa indispensabile per un decorso
postoperatorio privo di inconvenienti.
L’informazione
deve far comprendere la natura della malattia e le sue conseguenze,
le modalità di trattamento possibili e quella consigliata; di questa
vanno illustrati i princìpi, i risultati sperati, i rischi connessi
e le possibili complicanze. Vanno quindi spiegati gli aspetti tipici
del ricovero diurno, precisandone le caratteristiche di qualità e
sicurezza, illustrando sinteticamente le fasi del percorso
assistenziale. L’informazione verbale è più efficace, e di più
rapida proposizione, se supportata da materiale scritto e
possibilmente illustrato, che faciliti la comprensione anche ai
pazienti più grandi e che, consegnato ai genitori, possa venir
consultato con calma a casa per poi esprimere eventuali dubbi
residui prima dell’intervento.
3 – RACCOLTA
DEL CONSENSO
Conseguenza
naturale di una adeguata informazione è la raccolta di un valido
consenso, che dovrà comprendere sia la parte relativa all’atto
chirurgico sia quella riguardante le modalità di ricovero diurno e
di dimissione in giornata
4 –
PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO
Il ricovero in
Day-Surgery prevede la possibilità di diversi accessi a partire da
quello per le indagini diagnostiche preliminari, ove indicate. Viene
preparata una Cartella clinica, compilata secondo gli stessi
principi di quella dei ricoveri ordinari, che può anche prevedere
parti specifiche, quali schede per rilevazione dati o check-list
che servano da guida per una più rapida e sicura gestione del
ricovero. In questa fase l’Anestesista valuterà il rischio
anestesiologico, confermando la possibilità di trattamento in
Day-Surgery
E’ auspicabile che
il percorso venga organizzato in modo da concentrare gli atti
assistenziali, per ridurre al minimo il numero di accessi necessari.
La preparazione
all’intervento in Day-Surgery di solito viene effettuata a
domicilio. E’ opportuno quindi che le istruzioni sulle sue modalità
siano fornite con sufficiente chiarezza, eventualmente anche per
scritto, al fine di limitare possibili rinvii dell’intervento programmato.
6 – ACCESSO
PER L’INTERVENTO
Il paziente
accede alla degenza nel giorno stesso dell’intervento. Questo è
programmato in modo da consentire un periodo di osservazione
sufficiente per la dimissione entro la sera.
7 – DECORSO
POSTOPERATORIO
Le indicazioni
terapeutiche postoperatorie, i dati dei controlli delle funzioni
vitali e quelli relativi al dolore postoperatorio e ad inconvenienti
o complicanze vanno riportati sulla cartella clinica.
Il periodo di
osservazione prima della dimissione può variare in funzione
dell’andamento del singolo paziente, ma è consigliabile non sia
comunque inferiore alle 4 ore.
8 – DIMISSIONE
PROTETTA
Al termine del
periodo di osservazione postoperatoria l’Anestesista ed il Chirurgo
esaminano il paziente, per autorizzarne , ciascuno nel proprio
ambito, la dimissione. E’ opportuno che l’esame obbiettivo alla
dimissione venga effettuato sulla guida di uno schema prestabilito
per garantire una maggiore uniformità dei criteri, e che i risultati
della valutazione vengano riportati nella cartella con specifica
menzione dell’assenza di qualsiasi controindicazione alla
dimissione.
Ai genitori deve
essere consegnata una lettera di dimissione, indirizzata anche al
Pediatra di libera scelta, contenente, oltre alla segnalazione della
diagnosi e del trattamento eseguito, istruzioni sulle cautele o
prescrizioni domiciliari, indicazioni per i controlli postoperatori,
i numeri di telefono cui rivolgersi in caso di necessità. A questo
va aggiunta una informazione facilmente comprensibile sui principali
inconvenienti o complicazioni che potrebbero verificarsi a domicilio
a breve termine e sul comportamento da tenere in tali evenienze.
Nel caso la
dimissione non sia possibile il paziente deve venir ricoverato in
una struttura di riferimento, che deve essere sempre disponibile
quando si effettui attività di Day-Surgery e che sia preferibilmente
la stessa cui afferiscono i Sanitari che hanno eseguito
l’intervento.
E’
indispensabile che venga garantito un servizio di reperibilità
chirurgica ed anestesiologica per le 48 ore successive
all’intervento,
9 - CONTROLLO
A DISTANZA
Costituisce parte
integrante del percorso assistenziale della Day-Surgery, che si
completa quando si documenti la guarigione chirurgica. Le
valutazioni espresse in occasione dei controlli vanno riportate
sulla cartella clinica
RIFERIMENTI
·
DPR 20/10/92
·
Parere del Consiglio Superiore della
Sanità del 14/6/95
·
Proposta di regolamentazione degli
interventi chirurgici e delle procedure interventistiche
diagnostiche e/o terapeutiche da effettuare in regime di assistenza
a ciclo diurno – Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali – Aprile
1966
·
Requisiti Minimi organizzativi,
tecnologici e strutturali per la Chirurgia Ambulatoriale e la
Chirurgia di Giorno (Day-Surgery) – Agenzia per i Servizi Sanitari
Regionali
·
Linee-Guida per il potenziamento della
Day-Surgery in Umbria – Deliberazione n° 2088 del 9/4/97
·
Indirizzi per la Regolamentazione delle
attività chirurgiche effettuabili in regime di chirurgia di giorno (Day-Surgery)
– Direzione Regionale Servizi Ospedalieri ed Ambulatoriali – Regione
Veneto
·
Bozza delle Linee-Guida per l’assistenza
chirurgica a ciclo diurno (Day-Surgery) – Assessorato alla Sanità –
Regione Emilia-Romagna – Aprile 1999.
·
Linee-Guida relative alle procedure
interventistiche diagnostiche e/o terapeutiche praticabili in regime
di assistenza chirurgica a ciclo diurno attinenti la Specialità di
Otorinolaringoiatria e Chirurgia cervico-facciale. Acta
Otorhinolaryngologica Italica Suppl 60, 5-14,1998
·
Atti del 1°, 2°, 3° Congresso della
S.I.C.A.D.S. (Società Italiana di Chirurgia Ambulatoriale e
Day-Surgery) – 1996-98
·
Atti del 4° Congresso Internazionale delle
Federazioni di Day-Surgery – Venezia, Aprile 1999
NOTA 1
Si ricorda che la CLASSIFICAZIONE A.S.A. prevede
5 classi di pazienti:
-
Classe I: paziente sano e cioè senza
disturbi organici, fisiologici, biochimici o psichiatrici;
-
Classe II: paziente con malattia
sistemica di lieve entità che può essere causata dall’affezione
chirurgica da trattare, ovvero da altra condizione morbosa;
-
Classe III: paziente con malattia
sistemica limitante la sua attività ma non invalidante: diabete
grave, ipertensione, insufficienza epatica o respiratoria o renale
etc;
-
Classe IV: paziente con malattia
inabilitante e con costante minaccia alla sopravvivenza: scompenso
respiratorio, cardiocircolatorio, renale, miocardite acuta etc;
-
Classe V: paziente con grave
compromissione dello stato generale e con sopravvivenza non
superiore alle 24 ore.
|
