LA CHIRURGIA PEDIATRICA IN ITALIA : UN PROBLEMA DA RISOLVERE

 Gian Battista Parigi

Chirurgia Pediatrica, Dipartimento di Scienze Pediatriche, Università degli Studi di Pavia e I.R.C.C.S. Policlinico "S.Matteo", Pavia

Il problema

Qual è il problema ?

Questa è la prima spontanea domanda che nasce di fronte ad un simile titolo. Se però tale domanda è ovvia,  del tutto meno ovvia ne è la risposta: la prima istintiva reazione potrebbe anzi essere quella di concludere perentoriamente che non esiste alcun particolare problema, e che quindi potremmo  chiudere  subito la discussione.

Analizzando però più approfonditamente l'evoluzione storica della nostra disciplina si delinea un quadro che presenta degli aspetti sicuramente definibili come "problema", e anche di non poco conto.

L'Italia può vantare l'istituzione di quello che e' presumibilmente il primo Ospedale Pediatrico al mondo, l'"Ospedale degli Innocenti" fondato a Firenze nel 1495, ove e' plausibile pensare che i cerusici nostri predecessori abbiano praticato alcune delle procedure chirurgiche (frenulo linguale, polidattilia, ernia inguinale, ipospadia, sinechie vulvari, circoncisione, idrocefalo, ano imperforato) trent'anni prima descritte nel testo-atlante Cerrahiye-i Ilhaniye (1465) da Šerafeddin Šabuncuoglu, chirurgo pediatra ante litteram operante all'ospedale di Amasya in Turchia ⁽¹⁾  .  Passando ad un'epoca a noi più vicina incontriamo i reparti chirurgici aperti negli Ospedali dedicati esclusivamente ai bambini:  il primo al mondo dell'epoca moderna, l'"Hôpital des Enfants Malades" di  Parigi (1804), il primo in Italia,  l'Ospedale Pediatrico del Bambino Gesu' di  Roma  (1869), seguito dagli Ospedali Pediatrici "Cesare Arrigo" di Alessandria (1886), "G.Salesi" di Ancona (1900), "Anna Meyer" di Firenze (1904) e  "Umberto I" di Brescia (1907). La prima Divisione di Chirurgia Pediatrica istituita pero' come tale in un Ospedale Generale -e quindi non come semplice "reparto chirurgico" in ospedale pediatrico- è quella dell'Ospedale Galliera di Genova, risalente al 1888. Nei decenni successivi  altri reparti vengono aperti tanto che allo scoppio della II Guerra Mondiale l'Italia conta già  12 strutture di Chirurgia Pediatrica ⁽²⁾ . E' però nel corso degli anni '40 che la nostra disciplina vede meglio delinearsi i propri confini, con i primi successi nel trattamento delle  malformazioni congenite complesse quali l'atresia dell'esofago, la malrotazione intestinale, il morbo di Hirschsprung; i chirurghi che si dedicano esclusivamente alla cura dei bambini divengono progressivamente più numerosi sino a che, nel 1953, si giunge alla fondazione della prima Società di Chirurgia Pediatrica, la British Association of Paediatric Surgeons (BAPS), seguita dopo dieci anni dalla consorella italiana, la Società Italiana di Chirurgia Pediatrica (SICP) fondata a Livorno il  24 Febbraio 1963. Nella decade 1961-70 vengono aperte altre 11 strutture, cui fa seguito il tumultuoso sviluppo iniziatosi nel 1970 con il massimo storico di ben 7 Centri inaugurati in un solo anno e continuato sino al 1983 con 20 nuove strutture, per un totale di 57 Centri di Chirurgia Pediatrica operanti in Italia; da allora la situazione si è stabilizzata su questo dato, con variazioni minime. Queste strutture sono abbastanza disomogeneamente distribuite sul territorio nazionale: quattro Regioni (Valle d'Aosta, Umbria, Molise, Basilicata) non ne dispongono, così come 61 delle 100 provincie, con la maggiore discrepanza fra il Nord Est, dove la metà (50,0%) delle provincie è dotata di Chirurgia Pediatrica, ed il Centro, dove meno di un quarto (23,1%) ne è dotata (tab. 1). D'altra parte 9 città dispongono di due o più strutture: Torino (2), Genova (2), Milano (3), Bologna (2), Roma (4), Napoli (6), Bari (3), Catania (2), Palermo (3). Strutture chirurgico pediatriche sono presenti nel 4,9% degli Istituti di cura pubblici in Italia (57 / 1148), dispongono di medici e posti letto in percentuali inferiori all'unità e ricoverano circa l'1 % del totale dei ricoverati / anno ⁽²⁾ .

"Si licet in parvis grandis exemplibus uti", volendo ricorrere ad un'analogia forse un po' ardita tratta dal mondo dell'astrofisica, possiamo affermare che in Italia a partire dagli anni '60 si verificò una situazione di cospicuo addensamento di materia (la grande quantità di nascite conseguente al baby boom di quegli anni), in un volume ridotto (il relativamente modesto numero di chirurghi, ancor più ridotto considerando solo quelli con un particolare interesse ai bambini) in presenza di condizioni favorenti (la messa a punto di numerose nuove tecniche chirurgiche del tutto peculiari dell'età pediatrica), tale per cui si raggiunse la "massa critica" necessaria all'innescarsi del processo di accensione di una nuova stella, nel nostro caso di una nuova disciplina, appunto la Chirurgia Pediatrica.

Perché una stella possa però continuare a brillare - sempre continuando nella nostra bizzarra analogia - è necessario che la massa critica si mantenga nel tempo, pena il collasso stellare ed un lento decadere allo stato di nana bianca, oggetto privo di luce propria vagante senza meta nello spazio. Ebbene, si stanno da qualche tempo verificando in Italia alcuni fenomeni di natura del tutto diversa fra loro ma che nell'insieme concorrono a ridurre pericolosamente la "massa critica" che ha consentito il nascere e lo svilupparsi della Chirurgia Pediatrica, sino a metterne potenzialmente in discussione addirittura la sopravvivenza. E' quindi questo il problema da risolvere: nel prosieguo di questo articolo cercheremo di  identificarne le cause e proporne alcune possibili soluzioni.

Le cause

Tre sono le possibili cause della perdita di "massa critica" in ambito chirurgico pediatrico: la prima di ordine demografico, collegata cioè alla denatalità; la seconda intrinseca alla nostra professione, attraverso il fenomeno conosciuto come pletora medica; la terza derivante dalla dispersione della casistica in reparti per adulti, altrimenti definita come inappropriatezza dei ricoveri.

·     Denatalità

La denatalità è un fenomeno ben conosciuto nei Paesi sviluppati, in particolare in Europa. Se infatti nel nostro continente i nati vivi nel 1964 erano stati pari a 19,1 per 1000 abitanti, nel 1995 questo dato si era pressochè dimezzato a 10,7; nel 1950 la popolazione europea costituiva il 11,8% del totale mondiale, nel 1995 il 6,6% ⁽³⁾ . Anche in questo panorama di contrazione spiccata delle nascite  l'Italia si pone agli ultimi posti: con un tasso di fertilità totale (TFT) passato dai 2,66 figli per donna nel 1965 agli  1,17 nel 1997, abbiamo solo la Lettonia e la Bulgaria sotto di noi nella classifica (tab. 2)  ⁽⁴⁾ .  La fig. 1 esprime graficamente l'andamento demografico del nostro Paese negli ultimi 60 anni: risulta evidente un modesto calo nelle nascite in conseguenza degli eventi bellici, subito seguito da una ripresa negli anni '60 culminata con il "baby boom" del 1964 in cui quasi si raggiunse il numero di nascite del 1931 (1.016.000 vs 1.026.000 nati vivi). Nella decade fra il censimento del 1971 e quello del 1981 si assiste invece ad un autentico "crollo" nelle nascite, che passano da 906.000 a 623.000 (- 31%): il trend negativo persiste invariato sino al 1986, quando si verifica una relativa stabilizzazione nel numero di nascite annue intorno al valore di 560/580.000; a partire dal 1992 riprende però il calo, tanto da far vedere non lontana la soglia delle 500.000 nascite / anno (vedi in fig. 2 il dettaglio degli ultimi 15 anni). A fronte di questa diminuzione delle nascite si assiste ad una sostanziale stabilità nell’incidenza relativa delle interruzioni volontarie di gravidanza, che nel 1995 sono risultate pari al 23,9% del totale delle nascite (134.817 IVG vs 526.064 nati vivi). Gli aborti spontanei nello stesso anno sono stati 63.529, pari al 12,7% dei nati vivi ^(5,6) .

Ovviamente questo calo demografico comporta anche una significativa variazione nella composizione della popolazione italiana, così come rappresentato dalla fig. 3: se negli anni '30 i bambini (0-14 anni) rappresentavano il 30% circa dei residenti, allora di poco superiori ai 40 milioni, negli anni '60 tale percentuale scende al 25% per poi ulteriormente calare negli anni '90 sotto al 15%. La contrazione nella natalità fa sì che, nonostante il lento ma progressivo aumento della popolazione totale (da 41 a 57 milioni), non solo il numero relativo ma anche quello assoluto degli abitanti di età inferiore ai 14 anni si riduca significativamente (dai 13 milioni del 1936 ai 9 milioni attuali).

Quali prospettive future comporta un simile quadro demografico ? Due elementi possono contribuire a renderne meno pesanti le conseguenze: una presunta lieve ripresa nella natalità e l’apporto dell’immigrazione.

Dal primo punto di vista una magra consolazione è quella delineata in tab.2, che delinea nella proiezione per il 2020 un modesto  incremento dal 27° al 25° posto nella classifica del TFT, secondo  le stime nazionali; secondo le stime UN invece il nostro Paese costituirà nel 2020 il fanalino di coda (fig. 4) ⁽⁴⁾ . 

Dal secondo punto di vista si osservi in tab. 3 l’apporto dell’immigrazione al bilancio demografico del nostro Paese: nel 1993 si è giunti alla crescita 0 (in realtà, un risicatissimo saldo positivo di 2456 nascite sulle morti), da allora siamo in costante deficit di nascite sulle morti nell’ordine di 20.000/30.000 unità. L’incremento assoluto della popolazione residente è dovuto all’apporto dell’immigrazione, che registra un numero di nuovi cittadini “ufficiali” quasi costantemente superiore ai 100.000 / anno. Non si conoscono però né l’esatta stratificazione anagrafica di questi nuovi cittadini, né ovviamente l'apporto dell’immigrazione illegale che però vede spesso il nostro Paese solo come “passaggio” e non come destinazione ultima. In prima approssimazione, considerando l’alta incidenza dei bambini in questi flussi migratori, si può stimare che ogni anno circa  50.000 soggetti in età pediatrica si aggiungano a quelli nati nel Paese, pari a circa lo 0,6% del totale.

Rimane comunque la preoccupante considerazione di fondo: dato che la generazione attuale è figlia di quella del "baby boom",  se un milione di persone ne ha generato poco più di mezzo milione, che accadrà alla prossima generazione ? La fig. 5 esprime graficamente le previsioni demografiche da qui al 2020, e quel che dimostra non è certo incoraggiante.

·     Pletora medica

E’ stato detto che i medici disoccupati o sottoccupati  in Italia siano tanti quanti sono in totale i medici del Regno Unito, che ha la nostra stessa popolazione; d'altra parte, secondo l'OMS il rapporto ottimale è di 1 medico ogni 600 abitanti, mentre in Italia siamo vicini al rapporto di 1 a 150. Senza addentrarci nello studio delle cause e delle conseguenze di tale situazione, che vanno ben al di là degli scopi di questo scritto, ci limiteremo a studiarne gli effetti in campo chirurgico pediatrico.

Non esistono a tutt'oggi dei parametri oggettivi per indicare il numero ottimale di Centri e di Chirurghi Pediatri in una data nazione; il Manpower Committee dell'U.E.M.S. sta tuttora studiando il problema sulla scorta dei parametri proposti dalla BAPS, che vedono come ottimale la presenza di 1 chirurgo pediatra "consultant" ogni 500.000 abitanti, e di un Centro ogni 2.500.000 abitanti ⁽⁷⁾ . Sulla scorta di questi parametri  è  stata costruita la tab. 4, dalla quale si evince che, fra i Paesi a noi comparabili per popolazione, l'Italia è quella che presenta di gran lunga il maggior numero di Centri e di personale (sebbene il numero di chirurghi indicato per l'Italia comprenda tutti i medici strutturati, non solo quelli comparabili ad un "consultant").

Un altro possibile parametro di calcolo del fabbisogno di Chirurghi Pediatri può essere dedotto dallo "Study on Surgical Services for the United States" (citato nell'interessantissima seppur datata analisi di O'Neill relativa alla necessità di Chirurghi Pediatri negli Stati Uniti ⁽⁸⁾ ) che prevedeva necessaria e sufficiente per l'anno 1993 una densità di 0,66 chirurghi pediatri / 100.000 abitanti, aumentata per l'anno 2008 a 0,75 chirurghi pediatri / 100.000 abitanti: il dato italiano è pari a 0,78 chirurghi pediatri / 100.000 abitanti, e quindi superiore alle esigenze stimate anche con questo parametro.

I recenti provvedimenti legislativi di razionalizzazione del SSN hanno comportato nel corso degli ultimi 5 anni una significativa riduzione nel numero di letti e nell’organico dei Centri di Chirurgia Pediatrica operanti in Italia; a fronte di queste variazioni risulta evidente il netto incremento nel numero delle Scuole di Specializzazione, in controtendenza rispetto agli altri indicatori (tab. 5).   Il numero totale degli specializzandi in Chirurgia Pediatrica in Italia per l’A.A. 1998/1999 è stato fissato in 48 unità (Decr.MinSan 22/7/98, GU 29/9/98) , pari ad oltre il 10% del totale dei posti in organico: paragonando questo numero con quello di altre realtà nazionali la differenza risulta stridente. Negli Stati Uniti esistono 22 training programs / anno ((260 mln abitanti: 1 ogni 11,8 mln); in Spagna  4 (40 mln abitanti: 1 ogni 10 mln); in Gran Bretagna 13 (59 mln abitanti: 1 ogni 4,5 mln), mentre da noi il rapporto è pari ad 1 specializzando ogni 1,1 mln di abitanti, esattamente dieci volte maggiore che negli USA.

D'altro canto anche ad un'attenta lettura della convoluta burocratica prosa del citato Decreto risultano tutt'altro che chiari lo scopo della formazione specialistica e misteriose le alchimie che hanno portato a definire un numero di Specializzandi così palesemente spropositato (in proporzione i posti di Specializzazione in Pediatria dovrebbero essere nell'ordine del migliaio !). Le Scuole servono come ammortizzatore sociale, fornendo una sorta di sussidio di disoccupazione ("…considerando il numero di quelli già laureati che non sono riusciti ad iscriversi ad una Scuola…") ? Sono utili al SSN per contenere le spese, fornendo un'integrazione surrettizia degli organici ("…si deve tener conto anche delle specifiche esigenze del SSN…") ? Hanno come scopo quello di preparare degli specialisti in Chirurgia Pediatrica, che garantiscano la continuità del servizio (ma per questo scopo ne servono al massimo 10 all’anno, non 48) ?

Quale sarà il futuro di questi Colleghi una volta ottenuto il diploma di Specialità ? Dato che la possibilità di entrare a far parte dell’organico delle strutture attualmente esistenti  è ipotizzabile solo per  pochi fortunati , non rimane per gli altri – almeno per quelli che ad onta di tutto insistano pervicacemente nell’intenzione di praticare la Chirurgia Pediatrica - che la possibilità di offrirsi in qualità di chirurghi “esperti dei bambini” nelle Divisioni di Chirurgia Generale. Il problema della pletora medica viene quindi a declinarsi anche nel problema della moltiplicazione delle strutture che si occupano della chirurgia del bambino pur senza costituire formalmente una Unità Operativa autonoma di Chirurgia Pediatrica; in altri termini, in una delle multiformi cause del problema dell’inappropriatezza dei ricoveri.

·     Inappropriatezza dei ricoveri

"I soggetti in età evolutiva (0-17 anni) hanno il diritto di essere ricoverati all'interno di un'area pediatrica, costituita da strutture, servizi, personale adeguati a tale fascia d'età". Così recita il Decreto di Giunta Regionale Lombardia n. 6/38133, relativo alla definizione di requisiti e indicatori per l'accreditamento delle strutture sanitarie, riprendendo l'analogo dettato legislativo enunciato nel Piano Sanitario Nazionale (G.U. 12/01/94).  Lo studio della situazione italiana mostra però che spirito e lettera di tali  disposizioni sono largamente disattesi. Risulta  evidente dalla tab. 6, relativa alle percentuali di ricovero in area pediatrica (Pediatria, Chirurgia Pediatrica, Neonatologia / TIN, NPI) che per "età pediatrica" in Italia si intende in pratica  poco più dei 5 anni: solo la metà circa (al Nord) od anche meno (al Centro ed al Sud) dei pazienti dai 5 ai 14 anni sono infatti ricoverati in reparti a loro adeguati. Il dettato legislativo, che pone il limite dell'età evolutiva ai 18 anni, risulta poi del tutto disatteso per la parte relativa agli adolescenti dai 15 ai 17 anni, per i quali il ricovero in area pediatrica risulta essere un fatto del tutto accidentale (8,3% su base nazionale). La media nazionale si attesta intorno al 65%: in altri termini, in Italia un bambino su tre risulta non ricoverato in un reparto a lui adatto. I dati di tab. 7 consentono di studiare dove venga ricoverato questo "bambino su tre": il 7% in reparti ortopedici (i traumi e gli incidenti rappresentano ancora purtroppo la prima causa di morte in età pediatrica), una percentuale di poco maggiore in reparti ORL (la tonsillectomia / adenoidectomia è su base nazionale l'intervento di gran lunga più praticato in età pediatrica, e rappresenta da sola quasi il 30% di tutti gli interventi chirurgici complessivamente praticati entro i 18 anni - 71.705 su 255.726) ⁽⁹⁾ . La tabella suggerisce però un'altra interessante considerazione: se la Pediatria sta alla Medicina Interna come la Chirurgia Pediatrica sta alla Chirurgia Generale, allora anche i relativi  ricoveri percentuali dovrebbero presentare un analogo rapporto. I dati affermano invece che questo rapporto è di 46,1% vs 0,5% fra Pediatria e  Medicina, ma di 6,1% vs 7,7% fra Chirurgia Pediatrica e Generale: la differenza è senza dubbio stridente, anche tenendo in considerazione la diversa distribuzione geografica dei reparti di Pediatria e di Chirurgia Pediatrica. I dati di tab. 8 evidenziano in quali reparti vengano eseguiti gli interventi di routine nei pazienti da 0 a 14 anni; risulta evidente che meno di un terzo di questi sono eseguiti presso reparti di  Chirurgia Pediatrica.

D'altro canto l'attuale legislazione sanitaria, privilegiando l'aspetto di gestione aziendale "che richiede il rendimento e non pretende alcuna garanzia di competenza della struttura" ⁽¹⁰⁾ ,  induce le Amministrazioni ospedaliere a contrastare in ogni modo la cosiddetta "fuga" dei propri pazienti, ormai considerati solo come potenziali fornitori di DRG, verso altre strutture sanitarie: in quest'ottica il bambino affetto da una patologia di interesse chirurgico  è considerato un  "cliente"  passibile di ricovero e cura da parte un po' di tutti (pediatri, chirurghi generali, chirurghi plastici, urologi, dermatologi, …), pur di non veder migrare altrove il relativo DRG, ancorché regolarmente sottovalutato. Si analizzino i dati presentati in tab. 9, relativi ai ricoveri chirurgici del 1997 in Regione Lombardia ⁽¹¹⁾ ,  da cui risulta evidente come una non trascurabile parte anche degli stessi lattanti, pazienti che pongono problemi del tutto peculiari da molti punti di vista,  sia trattata in reparti non pertinenti all’area pediatrica. Può essere interessante a questo proposito analizzare le pubblicazioni dedicate negli anni 1990/91 al vivace dibattito insorto in Gran Bretagna circa l'opportunità di trattare le stenosi del piloro negli ospedali periferici: un lavoro favorevole al "decentramento" ⁽¹²⁾ conclude che "...such patients can be successfully treated in district general hospitals",  segnalando "en passant" ben 11 perforazioni della mucosa duodenale su un totale di 46 pazienti operati, con una percentuale del 23,9% quasi ai limiti della denuncia per imperizia ed imprudenza !

Le soluzioni

Le soluzioni ai multiformi problemi appena enunciati  non possono  naturalmente essere  semplici od univoche: si tenterà di delinearne alcune, mutuate dall’esperienza dei Paesi a noi vicini o proposte ex novo sulla scorta delle discussioni in atto nella SICP (le proposte di seguito formulate devono comunque essere considerate strettamente personali dell’Autore e non implicano in alcun modo l'avallo della Società).

A proposito della denatalità è ovvio che la soluzione vada ricercata a ben altro livello di quello di Società Scientifiche: è però da non sottovalutare l’impatto che una presa di posizione di queste possa avere sull’opinione pubblica, contribuendo ad enfatizzare da un punto di vista scientifico la gravità della situazione demografica nel nostro Paese.

A proposito della pletora medica la possibilità di intervento si sviluppa su due linee: la futura politica di reclutamento delle Scuole di Specializzazione e l’istituzione di nuovi Centri di Chirurgia Pediatrica.

Circa le Scuole, una volta trovato l’accordo sulla necessità di ridurre il numero degli specializzandi (e già su questo punto le opinioni nella SICP sono tutt’altro che concordi), si può  seguire la strada adottata dalla Spagna, dove l’esame di ammissione è unico a livello nazionale: i candidati risultati ai primi posti in graduatoria (in numero da 4 a 6, in base alle indicazioni di un’apposita Commissione ministeriale cui fanno parte esponenti della Sociedad Española de Cirugìa Pediàtrica) hanno il diritto di scegliere la sede  universitaria dove frequentare, inducendo in tal modo una “selezione naturale” fra le 19 possibili sedi. Meno traumatico e più adeguato alla nostra situazione potrebbe però essere il modello inglese, in cui più Ospedali sono consorziati in 14 “Training Programmes” con rotazione degli specializzandi nel loro ambito. Dato che la legislazione delle Scuole di Specializzazione attualmente in discussione nel nostro Paese  prevede e favorisce l’istituzione di Consorzi interuniversitari, si potrebbe percorrere questa strada per ridurre il numero degli Specializzandi senza ricorrere alla chiusura forzata di alcune Scuole.

Per quanto attiene l'istituzione di nuovi Centri di Chirurgia Pediatrica, fa testo la lettera inviata al Ministro della Sanità dal Presidente della SICP  prof. A. Leggio dove si legge: "Sia evitata l'istituzione indiscriminata, come sta accadendo in varie regioni, di U.O. o servizi di Chirurgia Pediatrica che, tenuto conto della ormai documentata denatalità, comporterebbero una dispersione delle patologie più importanti … Sia evitato di assegnare la denominazione di Chirurgia Pediatrica a quei servizi che, nati con finalità opportunistiche locali, non possano in realtà garantire livelli qualitativi, assistenziali e tecnici conseguiti dalla moderna Chirurgia Pediatrica … Non si istituiscano U.O. e servizi di Chirurgia Pediatrica che non siano in armonia con quelli esistenti, specie se questi costituiscono già Centro di riferimento culturale ed assistenziale … ".

A proposito infine dell'inappropriatezza dei ricoveri viene spontanea la citazione del noto aforisma formulato da Sir Dennis Browne agli esordi della nostra disciplina : "The aim of paediatric surgery is to set a standard, not to create a monopoly" . La frase, evidentemente coniata allora per tranquillizzare quei Chirurghi Generali  preoccupati della nascita di una disciplina vista come concorrenziale, sembra sia oggi sin troppo estensivamente interpretata  da quei Colleghi generali che, magari con la compiaciuta benevolenza se non incoraggiamento dei loro amministratori, trovano del tutto naturale cimentarsi occasionalmente nel trattamento chirurgico non solo dei bambini ma addirittura dei neonati (i dati di tab. 9 evidenziano come anche quest'ultima sia un'evenienza tutt'altro che rara). E' spesso probabile sia l'anestesista che, forse meno stimolato da considerazioni di budget e più conscio del fatto  che il rischio anestesiologico è aumentato di almeno 10 volte nel neonato rispetto al bambino ⁽¹³⁾ e in misura ancora maggiore nelle anestesie pediatriche occasionali ⁽¹⁴⁾, frena la disinvoltura del chirurgo generale. D'altra parte un servizio di Chirurgia Pediatrica non è costituito solo dal chirurgo e dall'anestesista, ma da tutto un insieme di personale, strutture e servizi specialistici ben specifici e codificati a prescindere dai quali lo standard di cura evocato da Dennis Browne non può assolutamente essere raggiunto, quali che siano la capacità e l'esperienza del chirurgo.

Se però da un lato è censurabile questo atteggiamento, dall'altro non è oggettivamente proponibile per motivi logistici il ricovero di tutta la patologia chirurgica infantile in strutture di Chirurgia Pediatrica, anche a prescindere da considerazioni di ordine amministrativo o medico legale. Ai vantaggi di centralizzare tutti i casi  (sviluppo di una elevata esperienza specifica, disponibilità di servizi specialistici di alto livello, possibilità di fornire un adeguato addestramento agli specializzandi) si contrappongono infatti svantaggi quali la perdita di esperienza a livello locale ed il disagio derivante ai pazienti che dovessero trasferirsi di un centinaio di chilometri per patologie di modesta gravità ⁽¹⁵⁾ . Si rende pertanto necessario ipotizzare una soluzione di compromesso che salvaguardi  sia la specificità dei servizi offerti dai Centri di Chirurgia Pediatrica sia la possibilità per i pazienti di essere trattati nell'ospedale vicino a casa.

Un possibile modello è quello delineato dalla BAPS ⁽¹⁶⁾ , che individua due livelli di prestazioni chirurgico pediatriche, quelle specialistiche e quelle non specialistiche. Nelle specialistiche si includono: a) la  chirurgia neonatale; b) alcune patologie specifiche (oncologia, patologia epatobiliare, patologie complesse gastrointestinali, malformazioni congenite, traumi maggiori, endocrinochirurgia); c) patologie chirurgiche anche semplici in bambini con malattie associate (ad es., un bambino affetto da ernia inguinale e cardiopatia congenita); d) l'urologia pediatrica. Nelle non specialistiche si includono alcune  procedure elettive (ernia, fimosi, criptorchidismo) e di urgenza (appendicite, scroto acuto, traumi minori). Ai  Centri di Chirurgia pediatrica dovrebbero essere riferiti tutti i casi di Chirurgia pediatrica specialistica, i casi di Chirurgia Pediatrica non specialistica in bambini di età inferiore ai 5 anni, tutti i casi chirurgici nei bambini abitanti nel raggio di 30 km. dal Centro; agli altri Ospedali i casi di Chirurgia pediatrica non specialistica nei bambini di età superiore ai 5 anni. Al fine di garantire anche a questi bambini un adeguato standard di cure la BAPS propone che questi Centri non specialistici debbano avere un bacino d'utenza sufficientemente ampio (almeno 200.000 abitanti) per praticare un numero annuo di interventi tale da mantenere un adeguato livello di competenza chirurgica ed anestesiologica; altrimenti viene raccomandato il trasferimento al Centro più vicino, anche per evitare implicanze di ordine medicolegale.

Nel caso del nostro Paese, per ottemperare al dettato legislativo prima richiamato relativo all'obbligo del ricovero del bambino in area pediatrica, si potrebbe ipotizzare una sinergia fra i reparti di  Pediatria, capillarmente diffusi sul territorio, un Centro di Chirurgia Pediatrica di riferimento dove trasferire i casi specialistici ed una Divisione di Chirurgia Generale dove indirizzare per l'intervento i casi non specialistici, fermo restando che il bambino va comunque tenuto ricoverato in Pediatria. Per "stimolare" le Amministrazioni ospedaliere a seguire questa indicazione, non relegandola nel campo delle pie intenzioni disattese,  la SIP e la SICP insieme potrebbero richiedere al Ministero della Sanità di agire in coerenza con il dettato del P.S.N. e di non pagare i DRG dei bambini ricoverati al di fuori dell'area pediatrica.

Conclusioni

Il "problema da risolvere" di cui al titolo - come spero di aver dimostrato- esiste ed è radicale: se la "massa critica"  dei bambini affetti da patologie chirurgiche si riduce in termini assoluti, o si diluisce in una miriade di sezioni e moduli, il destino per la Chirurgia Pediatrica in Italia è quello di collassare se non di spegnersi. Le spesso arcane logiche del sistema DRG, che rimborsa un'atresia dell'esofago meno di un'appendicite complicata, non lasciano infatti molti spazi di manovra: non esiste in Italia quasi un solo Centro di Chirurgia Pediatrica che possa sopravvivere solo di casi complessi trascurando la routine. Già ora il nostro tasso di occupazione letti è inferiore, seppur di poco, al minimo di legge (68.7% vs 75%); qualunque ulteriore riduzione nelle nostre attività per uno qualunque dei motivi prima elencati potrebbe determinare un processo di implosione difficilmente valutabile nelle sue conseguenze ultime. La Chirurgia Pediatrica non pretende certo di essere un astro di prima grandezza nel firmamento sanitario italiano; chiede però discretamente di non essere costretta a diventare una nana bianca, stella un giorno splendente ed ora oggetto privo di luce propria vagolante nello spazio.

Bibliografia

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Tab. 1 – Distribuzione geografica strutture di Chirurgia Pediatrica

Tab. 2 – Tasso di fertilità per nazione osservato nel 1998 e previsto per il 2020

Tab- 3 – Bilancio demografico e apporto immigrazione

Tab. 4 - Numero reale e ottimale dei Centri e dei Chirurghi Pediatri in Europa

Tab. 5 – Evoluzione Chirurgia Pediatrica in Italia dal 1993 al 1998

Tab 6 - Percentuale di ricovero in area pediatrica per classe d'età ed area geografica

Tab. 7 - Distribuzione percentuale dei ricoveri dei pazienti di età infantile  per reparto - Italia 1997

Tab. 8 – Interventi chirurgici di routine eseguiti in bambini 0-14 anni (dati 1996)

Tab. 9 - Ricoveri chirurgici per classi di età e reparto di ricovero - Lombardia 1997

Fig. 3 – Composizione percentuale popolazione italiana

Fig. 4 – TFT intorno al 2020 secondo le stime nazionali e delle NU