DATI STATISTICI SULLA DAY SURGERY IN CHIRURGIA PEDIATRICA 

 Gian Battista Parigi

 Cattedra di Chirurgia Pediatrica,  Dipartimento di Scienze Pediatriche, Università degli Studi e I.R.C.C.S. Policlinico "S.Matteo", Pavia

 RELAZIONE AL IV CONGRESSO NAZIONALE SICADS
ROMA 28-30 NOVEMBRE 1999

Gian Battista Parigi
Chirurgia Pediatrica
Policlinico "S.Matteo"
27100 Pavia
tel e fax 0382/422966

gbparigi@smatteo.pv.it

DATI STATISTICI SULLA DAY SURGERY IN CHIRURGIA PEDIATRICA

 Gian Battista Parigi

 Cattedra di Chirurgia Pediatrica,  Dipartimento di Scienze Pediatriche, Università degli Studi e I.R.C.C.S. Policlinico "S.Matteo", Pavia

Introduzione

Non è probabilmente fortuito il caso che la prima citazione in  Medline del termine di “day surgery” (DS) sia relativa ad un articolo specificamente dedicato alla DS in chirurgia pediatrica ⁽¹⁾ , comparso nella letteratura medica  nel Settembre 1971. E’ altrettanto significativo il fatto che anche la prima pubblicazione italiana recensita da Medline sotto la parola-chiave “day surgery”, da ascrivere a Cozzi e coll.  (2),  sia relativa a pazienti pediatrici. Questa particolare  modalità di erogazione dell'assistenza ospedaliera, riducendo all’essenziale il periodo di ospedalizzazione e quindi il distacco del piccolo paziente dall’ambito domestico, risponde infatti in modo ottimale alle esigenze dei bambini affetti da patologie chirurgiche di piccola e media entità. Oltre a ciò, la radicale ristrutturazione imposta alla gestione della Sanità in Italia dalla legislazione  più recente, i cui principi cardine si possono identificare in “…un uso più  razionale delle risorse  ... la diminuzione massima dei posti letto in chirurgia  ...la riorganizzazione degli  ospedali ... la concentrazione delle  attività specialistiche ... una diminuzione nel costo del trattamento" ⁽³⁾,ha dato un ulteriore incremento al numero di Centri di Chirurgia Pediatrica che hanno inserito la DS fra i servizi offerti all’utenza.

Queste considerazioni hanno indotto la Società Italiana di Chirurgia Pediatrica (SICP), una delle Società fondatrici della Federazione Italiana di Day Surgery (FIDS),  a condurre un’indagine nazionale sulla diffusione e sulle modalità di attuazione della DS nei 57 Centri di Chirurgia Pediatrica esistenti in Italia.  In questo lavoro verranno sinteticamente presentati i risultati di tale indagine.

MATERIALI E METODI

I dati di carattere generale sono stati scaricati dal sito Internet dell'ISTAT ⁽⁴⁾ o forniti direttamente all’Autore dal Ministero della Sanità ⁽⁵⁾ e dalla Regione Lombardia ^(6).

I dati relativi alla Chirurgia Pediatrica derivano da tre indagini svolte mediante l’invio di questionari agli apicali dei 57 Centri di Chirurgia Pediatrica operanti in Italia (per quanto riguarda la modalità di  individuazione dei Centri  si rinvia al lavoro n. 7): la prima di carattere generale riferita a dati del 1993 ⁽⁷⁾ , cui hanno risposto tutti i Centri; la seconda specificamente dedicata alla DS e basata sul questionario elaborato dalla ASSR ⁽⁸⁾ , riferita a dati del 1997, cui hanno risposto  38/57 Centri (66.6%); la terza, ancora di carattere generale e intesa quale aggiornamento della prima, riferita ai dati 1998, cui hanno nuovamente risposto tutti i 57 Centri. Si segnala che nel periodo intercorso fra la prima e la terza indagine sono state aperte due nuovi strutture di Chirurgia Pediatrica (Savona e Modena) e chiuse o accorpate altrettante (Genova Galliera e Napoli Pausilipon), lasciando così  invariato il totale di 57.

RISULTATI

L’entità globale della diffusione della DS pediatrica in Italia può essere valutata in base alla distribuzione dei DRG per ricoveri chirurgici in pazienti di età inferiore ai 18 anni, così come forniti dal Ministero della Sanità ⁽⁵⁾ (tab. 1). Altre interessanti considerazioni relative alla diffusione della DS possono essere dedotte dalla distribuzione dei ricoveri ospedalieri in reparti di pediatria (cod. 039)  e di chirurgia pediatrica (cod. 011) in Lombardia nel 1998 ⁽⁶⁾ (tab. 2), così come alla pratica della DS nei pazienti di età inferiore ad 1 anno suddivisi per reparto di ricovero (dati 1997 regione Lombardia) (tab. 3).

Focalizzando l’attenzione sui Centri di Chirurgia Pediatrica che praticano la DS, si osservi in tab. 4 la distribuzione geografica delle strutture suddivise in 5 macroregioni, equivalenti ai collegi per le elezioni europee e così definite: Nord-Ovest (Valle d'Aosta, Piemonte, Lombardia, Liguria); Nord-Est (Veneto, Trentino-Alto Adige, Friuli-Venezia Giulia, Emilia Romagna); Centro (Toscana, Umbria, Marche, Lazio, Abruzzo, Molise); Sud (Campania, Puglia, Basilicata, Calabria);  Isole (Sicilia, Sardegna).  Risulta evidente l’incremento nel numero registratosi negli ultimi anni, dato ulteriormente evidenziato nella fig. 1.

Alla domanda relativi ai motivi che ostacolano lo sviluppo della DS, 13 dei 16 Centri in cui la DS non è praticata hanno dato le seguenti motivazioni (consentita più di una risposta): problemi organizzativi (9/13), carenza di personale (4/13), di incentivi (4/13), di spazi (3/13), mancata compliance dei pazienti (1/13); indisponibilità degli anestesisti per problematiche medicolegali (1/13).

La tab. 5  riassume le attività di ricovero e cura praticate in regime ordinario e di DS presso le strutture di Chirurgia Pediatrica (letti, ricoveri, interventi) suddivise  per area geografica. La disponibilità di Centri in relazione alla popolazione residente ed alla popolazione di età inferiore ai 14 anni è presentata in tab. 6. La fig.2 è relativa al tempo dedicato dal personale medico ed infermieristico alle attività di DS intesa come percentuale sul totale del tempo lavorativo. 

Approfondendo l’indagine circa le modalità tecnico-burocratiche di attuazione della DS, alle domande del questionario FIDS sono state date le seguenti risposte (dati % relativi a 17 Centri):

·         In che forma viene praticata la DS?

Ufficialmente formalizzata : 70%; in via di formalizzazione: 18%; in modo informale 12%.

·         Quale modello organizzativo è stato adottato?

Unità autonoma di DS 6%; unità di degenza dedicata 18%; posti letto dedicati 76%.

·         Cosa è stato necessario per sviluppare la DS ?

Modifica delle procedure amministrative 54%; riconversione spazi esistenti 23%; entrambe le cose 23%.

·         Quando viene svolta l’attività di DS ?

In sale operatorie dedicate 0%; in sedute operatorie dedicate 0%; nel corso di sedute operatorie ordinarie 100%

·         E’ stata mantenuta la distinzione fra interventi ambulatoriali ed in DS ?

Si 77%; no 23%

·         La struttura di DS è dotata di un sistema di contabilità analitica per centri di costo ?

Si automatizzata 35%; si manuale 12%; no 53%

·         Viene tenuto un apposito registro per le prestazioni di DS ?

Si 53%; no 47%

Entrando nel dettaglio degli aspetti clinici legati all’erogazione di prestazioni in DS, sono stati studiati alcuni parametri relativi al “prima”, al “durante” e al “dopo” il ricovero DS.

·  “Prima” - I criteri di esclusione al ricovero DS sono stati parametrati su una scala arbitraria da 1 a 100, ed il valore è stato ricavato comparando elaborando le risposte dettagliate fornite da 17 Centri. I risultati sono rappresentati graficamente in fig. 3. Gli accessi preoperatori sono risultati pari in media ad uno, indipendentemente dalla patologia; una sola struttura segnala 2 e 3 accessi per pazienti affetti da criptorchidismo e idrocele (è possibile tuttavia si tratti di una inappropriata registrazione come accessi DS di quelle che sembrerebbero essere visite ambulatoriali). Gli accertamenti preoperatori sono rappresentati dalla visita anestesiologica, praticata nei giorni precedenti il ricovero nel 41% dei casi, il giorno stesso nel 47% (nel 12% restante non è specificato il momento della visita); alla visita clinica viene  associata l'esecuzione di un ECG in 7/17 Centri, di una radiografia del torace in 3/17. Una volta conclusi gli accertamenti, prima di passare all’atto chirurgico, i genitori vengono informati sulle modalità dell’intervento: nella metà dei casi verbalmente, nei restanti in parti uguali mediante uno scritto predisposto allo scopo oppure mediante entrambe le modalità. Il consenso informato all’intervento è raccolto su un modulo appositamente predisposto per la DS in solo un quarto dei casi, mentre nei restanti si utilizzano i formulari soliti.

·  “Durante” - La tab. 7 presenta i dati relativi alle patologie individuate nelle linee-guida della ASSR come passibili di essere trattate in regime di DS in chirurgia pediatrica ⁽⁹⁾ , elaborati sulla scorta dei dati dettagliatamente forniti da 13 Centri. Nella prima colonna sono elencate le patologie e/o gli interventi in ordine alfabetico (il prolasso rettale, citato nelle linee-guida, non compare perché non risulta essere mai stato trattato in DS); nella seconda la percentuale dei Centri che praticano in DS quel determinato intervento (range dal 100% per il frenulo linguale al 15,4% per le ipospadie minori); nella terza la percentuale di interventi svolti in DS sul totale degli interventi analoghi  (range dal 92,5% per il patereccio al 19,3% per il varicocele); nella quarta le ore medie di recupero postoperatorio prima delle dimissioni (range da 2,7 ore per  l’unghia incarnita a 5,5 ore per il varicocele e le ipospadie minori). Per la quinta colonna vedi oltre. Le dimissioni sono avvenute in giornata nel 94,8% dei casi; il restante 5,2% dei casi è stato dimesso il giorno successivo all’intervento.

·  “Dopo” – Gli accessi postoperatori sono stati in media 1,49, con un range da 1 (la maggior parte della patologie) a 5 (ascesso perianale). Il 70% dei Centri rilascia una relazione dettagliata e completa per il medico di famiglia, ma solo la metà circa di questi ne utilizza regolarmente la collaborazione per il trattamento del paziente a domicilio.

 

L’ultimo punto toccato dal questionario ASSR  ha cercato di stabilire il livello di consenso sulla opportunità di praticare in regime di DS gli interventi individuati dalle linee guida ASSR. Questa valutazione è stata richiesta a tutti i Centri, praticassero o no la DS; hanno complessivamente risposto  22 Centri. La quinta colonna della tab. 7 riporta la percentuale di Centri favorevoli all’esecuzione di quel particolare intervento in regime di DS; tutti gli interventi indicati hanno raccolto almeno il 50% dei consensi (con un massimo del 100% per l’intervento di resezione del  frenulo linguale) ad eccezione delle ipospadie minori (31,8%) e della fimosi (13,6%). Oltre agli interventi elencato sono stati indicati come passibili di esecuzione in DS la rimozione di cateteri venosi centrali, il trattamento delle torsioni di funicolo o di idatide ed alcuni interventi in videolaparoscopia.

DISCUSSIONE

Le motivazioni che hanno giustificato la nascita e lo sviluppo della DS sono essenzialmente  riconducibili  al desiderio di ridurre  l’incidenza dei multiformi problemi legati alla degenza ospedaliera, particolarmente sensibili nel caso dei bambini,  ed  alla necessita’ di contenere la spesa sanitaria.  Due motivazioni quindi ben lontane seppur non antitetiche fra loro, la prima   sorretta dal desiderio di fornire un migliore servizio agli utenti, la seconda da quello di consentire risparmi di gestione alla struttura.

Per quanto riguarda la prima motivazione è abbastanza difficile identificare dei parametri  oggettivi  che la quantifichino  (si possono citare indagini a questionario che evidenziano come il 90% dei pazienti e l’85% dei pediatri  referenti si dichiarino soddisfatti del trattamento in DS vs quello convenzionale  (10) ),  mentre per quanto attiene la seconda, il risparmio consentito dalla DS alla struttura sanitaria, non vi sono dubbi (si veda l’analisi di Sadler, condotta su 184 casi  pediatrici  operati in DS per circoncisione, ernia, orchidopessi, idrocele, che quantifica nella misura di  105 sterline -circa 300.000 lire- il risparmio ottenuto per paziente (11) ). Quanto può forse sfuggire è  l’entità di questo risparmio: secondo dati presentati alla 3rd World Conference on Medical Effectiveness celebratasi a Kiel nel 1995 l’incremento del 5-10% negli interventi eseguiti in DS in una nazione  comporterebbe un risparmio tale da pagare tutte le spese relative al programma trapianti  d'organo  di quella nazione (12) . Se in Italia i 15.000 interventi di ernia inguinale praticati in pazienti di età inferiore ai 18 anni fossero tutti eseguiti in DS, il SSN risparmierebbe qualcosa come 10 miliardi in rimborsi DRG.

Nella realtà italiana, in seguito alle radicali  innovazioni introdotte nella legislazione sanitaria nel corso degli ultimi 7 anni (D.L. 502/92, D.L. 26/7/93,  L. 537/93, D.L. 603/94, L.724/94, D.L. 57/95, L.G.1/1995), l’impulso dato da considerazioni di carattere economico-organizzativo sulla scelta di introdurre o meno la DS ha comunque pesato a tal punto da rendere quella della DS una scelta spesso obbligata. Basti considerare quanto consegue alla legge n. 537 del 24/12/93, che prevede una rete ospedaliera nazionale costituita da 4,5 posti letto per mille abitanti per il settore acuti e da 1 posto letto/1000 abitanti per  la riabilitazione/lungodegenza, imponendo quindi di diritto (se non ancora di fatto) la chiusura di circa 46.000 posti letto o la loro riconversione in posti di Day Hospital (“All’ interno di questi parametri vanno ricompresi anche i posti letto equivalenti di day hospital, la cui attivazione, disciplinata dal D.P.R. 20/10/92, e’ determinata nel 10 %, in media regionale, del numero di posti letto ordinari” - G.U.  29/6/95, L.G. 1/1995, pag. 47). 

E’ in quest’ottica che va compreso il netto incremento fatto registrare dalla pratica della DS in Chirurgia Pediatrica in Italia, ben evidenziato nella fig. 1. Il grafico evidenzia un primo periodo in cui la pratica della DS era limitata a pochi Centri pionieri, che l'avevano adottata per un preciso apprezzamento della sue potenzialità; un secondo periodo di rapido aumento, coincidente con la promulgazione delle leggi prima citate; l'ultimo periodo di vorticoso incremento, negli ultimi due anni, legato ad una sempre più pesante situazione organizzativa e ad una crescente domanda del pubblico. Volendo ricorrere ad uno schematismo un po' grossolano ma efficace potremmo affermare che la DS nel primo periodo era adottata per "scelta", nel secondo per "opportunità", nel terzo per "necessità". L’obbiettivo della trasformazione del 10% dei posti letto da ordinari a DS, fissato dai disposti legislativi prima citati, può essere considerato raggiunto nei 41 Centri che dispongono di una DS (letti DS 10,3% degli ordinari); considerando invece  le Chirurgie Pediatriche nel loro complesso tale proporzione è ancora abbastanza lontana dal dettato legislativo (7,8%). Analizzando la situazione nelle 5 aree prima identificate  osserviamo che la diffusione della DS è nettamente diversa fra il Nord-Ovest, dove il 92,5% dei Centri la pratica, ed il Sud, dove questa percentuale scende al 50,0%. Considerando però che sei anni fa tali percentuali erano rispettivamente del 46,1% e del 6,6%, risulta evidente che l’incremento al Sud è stato nettissimo e che la differenza segnalata potrà in breve tempo annullarsi.

I dati raccolti consentono poi di formulare alcune considerazioni non immediatamente evidenti all’analisi delle tabelle presentate. Risulta abbastanza evidente, ad esempio, che la decisione di praticare la DS è stata in numerosi Centri più un obbligo imposto dalle circostanze che una libera scelta dettata dal desiderio di fornire un servizio diverso (…DS per "necessità" !). La maggioranza dei Centri ha infatti formalizzato l’istituzione della DS, realizzata però semplicemente modificando le procedure amministrative senza incidere troppo sull’impianto organizzativo preesistente (ad es., nessun Centro ha dichiarato di riservare sedute operatorie specificamente alla DS); si è quindi fatto solitamente ricorso alla soluzione dei “posti letto dedicati”,  il meno “impegnativo” organizzativamente dei tre possibili modelli di erogazione della DS. Ricordiamo che questi sono così indicati: 1) unita’ autonoma di DS dotata di accettazione, degenza, sale operatorie, uffici amministrativi ed altri eventuali servizi indipendenti; questo modello, che ricorda quello dei “Surgicenters” statunitensi (13) è nella realtà  italiana prevedibile forse solo  nella sanità  privata, e per la sua attivazione è necessario ottemperare ad un complesso articolato di requisiti minimi; 2) unita’ operativa di degenza monospecialistica o multidisciplinare all’interno di un Ospedale o di una Casa di Cura, esclusivamente dedicata ai casi di DS (Day Case Unit); e’  il modello presumibilmente ottimale sia per la qualità del servizio sia per rendere più sensibili i potenziali benefici economici della DS (14) , ma  e’ oggettivamente di difficile attuazione per specialità  quali la Chirurgia Pediatrica  che prevedono un’attività chirurgica di volume complessivo  relativamente modesto; 3) posti letto dedicati all’interno dell’Unità di degenza ordinaria di un Ospedale o di una Casa di Cura; è il modello più facile da organizzare, ma che a conti fatti non comporta apprezzabili economie di esercizio rispetto ad un ricovero ordinario con due pernottamenti. Un ulteriore segno di una “cultura” della DS ancora da sviluppare è il frequente  mancato coinvolgimento del curante per il trattamento domiciliare del bambino dimesso in giornata.

Un’altra osservazione è relativa alla ancora non del tutto acquisita differenziazione posta fra le prestazioni erogabili in regime di ricovero DS e quelle più semplicemente di tipo ambulatoriale: d’altro canto la dizione di legge è al proposito piuttosto sibillina –evenienza tutt’altro che rara- e si limita ad enunciare che l’attività  di DS è “la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno, o con eventuale pernottamento, in anestesia locale, loco-regionale o generale" mentre l’attività ambulatoriale è definita come “…la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive  praticabili senza ricovero, in studi medici o ambulatori ed ambulatori protetti, in anestesia locale e/o analgesia" (G.U.  29/6/95, L.G. 1/1995). Con un’elegante tautologia possiamo concludere che è ambulatoriale quello che si può fare in ambulatorio, ma anche così  la chiarezza non ci guadagna poi molto.

Passando all’analisi degli aspetti clinici legati all’erogazione di prestazioni in DS, è interessante osservare come  la compliance familiare sia all’ultimo posto fra i criteri di esclusione, basati in larga misura sulle condizioni cliniche del bambino: segno forse che anche a livello di pubblico sono venute meno gran parte delle remore a “tornare a casa” poche ore dopo un intervento chirurgico. A proposito invece della tipologia degli interventi praticati o ritenuti praticabili in DS, dettagliata in tab. 7, è interessante sottolineare le discrepanze esistenti in alcuni casi fra le percentuali di  interventi effettivamente eseguiti in DS e quelle stimate possibili. Se infatti da un punto di vista meramente statistico è facile spiegare queste discrepanze con la diversa numerosità dei campioni presi come base per il calcolo percentuale, da un punto di vista “chirurgico” queste suggeriscono interessanti considerazioni. Da un lato infatti stanno alcune patologie quali il varicocele ed il criptorchidismo che la maggioranza dei Centri interpellati (rispettivamente il 95,5% ed il 72,7%) ritiene fattibili in DS, mentre in realtà sono trattate in DS solo in una modesta percentuale di casi (rispettivamente il 19,3% ed il 27,2%); dall’altro altre patologie quali la fimosi e le ipospadie minori che solo una minoranza ritiene potenzialmente trattabili in DS (rispettivamente il 13,6% ed il 31,8%) ma che in realtà –nei pochi Centri che adottano la DS anche per questi interventi- sono trattate con questa modalità in circa la metà dei casi (rispettivamente nel 46,5% e nel 56%). Se ne può dedurre che in alcuni casi l’esperienza diretta induce a limitare le indicazioni  ad interventi in teoria considerati di semplice attuazione in DS, e viceversa dimostra fattibili senza troppi problemi interventi ritenuti invece teoricamente non consigliabili in DS.

Per concludere sembra opportuno richiamare le parole con cui venne presentato un  simposio dedicato alla DS in Urologia Pediatrica: “... (la DS è) argomento di grande attualità ... che sembra rappresentare una scelta quasi obbligata nell’ottica di un contenimento delle spese che non pregiudichi la qualità delle prestazioni.” ⁽¹⁵⁾ . In tale sede si ricorreva diplomaticamente alla formula dubitativa “sembra quasi obbligata”: alcune possibili proiezioni circa lo sviluppo futuro della nostra disciplina rendono questa formula del tutto superata. Se non saranno infatti i Centri di Chirurgia Pediatrica ad erogare prestazioni in DS, le leggi di mercato in Sanità –fenomeno globale di cui la nuova legislazione italiana non è che presa d’atto formale– sposteranno la domanda del pubblico su altri Reparti. Si consideri a questo proposito la distribuzione dei ricoveri di pazienti di età  inferiore ai 14 anni (percentuali nazionali calcolate su 959.826 ricoveri nel 1997 ⁽⁵⁾ ) :  se il rapporto fra reparti di Pediatria e di Medicina Generale è pari a 46,1% vs 0,5%, quello fra reparti di Chirurgia Pediatrica e Chirurgia Generale è pari a 6,1% vs 7,7% [il restante 39,6% è distribuito fra Patologia Neonatale (10,7%), ORL (8,7%),  ortopedia e traumatologia (7,8%), altri reparti (12,4)]. Un’inadeguata offerta di servizi di DS in Chirurgia Pediatrica potrebbe indurre a  far ulteriormente ricorso al ricovero di bambini in reparti per adulti che eroghino prestazioni in DS (ricordiamo che in Italia vengono ricoverati in reparti pediatrici l’89,7% dei bambini di età < 1 anno, il 71,1% di quelli fra 1 e 4 anni e solo il 44,5% di quelli fra 5 e 14 anni). I nostri Colleghi pediatri, forse meno “distratti” di noi a questo tipo di problematiche, hanno già segnalato nel potenziamento dei servizi di DS una possibile fonte di incremento dei ricoveri: “I pazienti chirurgici rappresentano solo lo 8,7% dei ricoveri in pediatria, ben lontani pertanto da un valore perseguibile e stimabile intorno al 30%"  ⁽¹⁶⁾.

I dati presentati, ad onta della loro intrinseca aridità, dovrebbero indurre a riflettere sul fatto che la posta in gioco, al di là del contenimento delle spese – peraltro abbastanza illusorio -, al di là della qualità delle prestazioni – comunque fuori discussione -, potrebbe essere in ultima analisi la sopravvivenza stessa della nostra disciplina come entità autonoma.

BIBLIOGRAFIA

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* fra parentesi le strutture operanti nel 1998