|
LA CHIRURGIA
PEDIATRICA IN ITALIA :
DATI PER
CONTINUARE A RIFLETTERE
Gian Battista
Parigi
Cattedra di Chirurgia Pediatrica, Dipartimento
di Scienze Pediatriche, Università degli Studi di Pavia e
I.R.C.C.S. Policlinico "S.Matteo", Pavia
1
INTRODUZIONE
Sono trascorsi sette anni da
quando, su mandato del Consiglio Direttivo della Società Italiana di
Chirurgia Pediatrica (SICP), veniva condotto un "censimento" delle
attività di Chirurgia Pediatrica in Italia. I risultati venivano
presentati al XXIX Congresso della Società, celebratosi a Belgirate
il 29 Settembre 1993, e pubblicati l'anno successivo sull'organo
ufficiale della SICP (1) .
Gli anni da allora trascorsi
sono relativamente pochi, ma numerosi e significativi sono i
cambiamenti nel frattempo verificatisi: basti pensare alla nuova
impostazione legislativa della Sanità in Italia, con l'epocale
cambiamento derivante dall'introduzione del sistema di pagamento a
prestazione; alla situazione demografica italiana, con la costante
contrazione delle nascite da un lato ed il progressivo apporto
dell'immigrazione, in particolare di bambini, dall'altro; alla
tumultuosa diffusione delle procedure computerizzate che ha
radicalmente modificato l'impostazione dei metodi di raccolta e di
accesso ai dati, da Internet alla registrazione in linea delle
procedure di ricovero, e così via.
L'insieme di queste
considerazioni ha spinto la nostra Società a interrogarsi nuovamente
sulla situazione attuale e sulle prospettive future della
disciplina, mediante un aggiornamento ed una rielaborazione dei dati
presentati nel precedente studio.
2
METODOLOGIE ADOTTATE
L'esposizione dei dati verrà
articolata in due parti, la prima relativa al quadro generale della
situazione italiana (in particolare per quanto attiene l'andamento
demografico e l'evoluzione delle attività degli Istituti di cura),
la seconda relativa agli aspetti specifici della Chirurgia
Pediatrica. Si farà costante riferimento alle tabelle contenute nel
precedente studio, richiamate come: "Dati… - pag. / tab. x".
I dati di carattere generale
sono stati desunti dal sito web e dal Bulletin Board System (BBS)
dell'ISTAT (2) : data la facile accessibilità a queste
informazioni da parte di chiunque sia collegato ad Internet, si è
decisamente ridotto in questo studio lo spazio loro dedicato
limitandone l'esposizione a quelli di maggiore interesse per la
discussione. Per quanto riguarda quindi i dati relativi a
numerosissimi indicatori socio-sanitari nelle regioni italiane (dal
tasso di natimortalità, al numero di famiglie povere, alla spesa
sanitaria, all'organizzazione ospedaliera, ecc.) si consiglia
vivamente di visitare il sito. I dati qui contenuti sono inoltre
tenuti costantemente aggiornati, sebbene con una costante "latenza"
di due-tre anni. Relativamente invece ai confronti con i dati
socio-sanitari relativi ad altri Paesi si rinvia al sito ufficiale
della C.I.A. (!) che offre, alle pagine di "The World Factbook"
(3) , un ricchissimo ed aggiornato elenco di informazioni.
I dati specifici alla nostra
disciplina sono stati raccolti mediante un questionario, decisamente
più scarno rispetto a quello del precedente studio, inviato per
posta ordinaria e/o elettronica agli Apicali di tutte le strutture
censite dalla SICP (per le modalità di individuazione e di
definizione di tali strutture vedi : Dati… - pag. 3). Anche
in questa occasione tutte le strutture interpellate hanno risposto,
sia per iscritto sia - in 4 casi - mediante intervista telefonica.
Ove necessario i dati sono stati raggruppati per aree, individuate
secondo quanto dettagliato in : Dati … - pag. 5.
3
QUADRO GENERALE
3.1
Andamento demografico
La tab. 1a presenta i
dati relativi alla popolazione residente per sesso e regione,
identificando i residenti in età pediatrica (anche in questo lavoro
intesa da 0 a 14 anni, per poter confrontare i dati con il
precedente); la tab. 1b suddivide ulteriormente i residenti
da 0 a 14 anni in quattro classi di età. Un sintetico confronto fra
i dati presentati in queste tabelle e quelli omologhi di : Dati…-
tab. 5 è offerto dalla tab. 1c. La tabella evidenzia in
modo drammatico - qualora ce ne fosse ancora bisogno - la
diminuzione della popolazione pediatrica in Italia, pari in termini
assoluti a poco meno di 800.000 bambini ed in termini relativi
all'1,6%, con un'incidenza sul totale della popolazione pari ad un
misero 14,5%. Né si può fare troppo affidamento su ipotetiche
riprese della natalità: se il 1996 ed il 1997 avevano fatto
registrare una modesta inversione di tendenza nel costante calo di
nascite (cfr. Dati…- figg. 11 e 12 e tab. 1d), i dati
del 1998 e le proiezioni del 1999 lasciano presumere vicina la
soglia delle 500.000 nascite / anno, quando una generazione fa si
era ancora sopra il milione di nascite / anno. La stessa tab. 1d
focalizza nella giusta misura anche l'entità del fenomeno
immigratorio: sebbene molto enfatizzato dai media e certamente
significativo in termini assoluti (si considera che almeno un terzo
degli immigrati sia costituito da bambini, nell'ordine quindi dei
50.000 / anno), in termini relativi l'apporto dell'immigrazione per
quanto riguarda la popolazione pediatrica si attesta circa al 10%
dell'incremento naturale "indigeno". Un numero che, seppur tutt'altro
che trascurabile, non è però certamente in grado di colmare il vuoto
lasciato da una contrazione delle nascite vicina al 50% negli ultimi
30 anni.
La situazione demografica
italiana è ulteriormente fotografata dai dati di tab. 2, che
elenca i principali indicatori demografici italiani alla fine del
1997 : fra gli altri dati si osservi come senza l'apporto del Sud e
delle Isole la percentuale degli ultrasessantacinquenni supererebbe
quella degli "under 14", e che ad onta di questo apporto il tasso di
crescita naturale porti il segno negativo (-0,4 per 1000 ab.).
Importante per le possibili implicazioni genetiche correlate alle
primiparità attempata è il dato dell'età media al primo parto,
vicina o superiore ai 30 anni.
Significative differenze fra
Centro-Nord e Sud-Isole si rilevano anche per quanto riguarda il
quoziente generico di natalità ed il numero medio di figli per
donna: si noti però che il tasso di crescita totale al Sud è
inferiore alla media nazionale (1 vs 1,8 per 100 ab.), il che lascia
temere che in breve anche l'apporto del Mezzogiorno si riduca ai
ridottissimi termini del resto d'Italia. Ancora a proposito delle
differenze fra le diverse aree geografiche meritano attenzione i
dati circa la mortalità perinatale ed infantile, dove viene
riconfermato il triste primato del Sud rispetto al Nord del Paese.
3.2
Evoluzione delle attività degli Istituti di cura
La legge 502/92 e le
successive modificazioni ed integrazioni (D.L. 26/7/93, L. 517/93,
D.L. 603/94, L.724/94, L. 4/97) hanno comportato per la Sanità
italiana un radicale cambiamento nelle modalità di erogazione delle
cure (la cosiddetta "rivoluzione copernicana" della Sanità).
Si ritiene utile valutare da un punto di vista anche quantitativo le
reali modificazioni avvenute nel sistema sanitario del nostro
Paese, per poter meglio inquadrare le modificazioni verificatesi
nella nostra disciplina (che dispone dell'1,48% del totale nazionale
dei letti ospedalieri e ricovera l'1,56% del totale nazionale dei
pazienti - dati relativi ai soli Istituti di cura pubblici). Si
analizzino a questo scopo i dati di tab. 3c, costruita
mettendo a confronto gli indicatori di attività degli Istituti di
cura pubblici e privati nel 1991 (tab. 3a) e nel 1996 (tab.
3b), a riforma già da tre anni avviata.
Anche ad un'osservazione
superficiale risulta evidente un significativo incremento
nell'efficienza del nostro S.S.N. (almeno da un punto di vista
meramente numerico). Di fronte ad una diminuzione del 12,5% del
numero degli Istituti e del 5,1% dei posti letto si è registrato un
aumento del 23,2% dei degenti, a fronte però di un aumento delle
giornate di degenza contenuto all'1,6%; ciò è stato possibile
contraendo del 13,9% la degenza media, passata da 10 a 8,6 giorni.
Considerazioni più critiche
nascono invece dall'analisi dell'andamento del personale: ad un
incremento del 4,3% del personale medico fa fronte una riduzione del
personale sanitario ausiliario pari al 19,7%, ma un aumento di
quello amministrativo e di supporto pari ad un mirabolante 142,8%.
Nasce del tutto spontanea la domanda se la condivisibile necessità
di contenere la spesa sanitaria non abbia comportato un'aberrante
deriva di interesse dalla cura del paziente alla cura del budget.
4
QUADRO SPECIFICO
Il numero dei Centri di
Chirurgia Pediatrica in Italia dal 1993 al 1998 non ha subito
variazioni di rilievo. Alla chiusura di due Centri (Genova Galliera
e Napoli Pausilipon) ha fatto riscontro l'apertura di altri due
(Savona e Modena) e lo sdoppiamento di uno (Bambino Gesù - Roma e
Palidoro). Il numero totale è quindi passato da 57 a 58.
4.1
Distribuzione geografica
La tab. 4 dettaglia
la distribuzione geografica dei 58 Centri e la loro densità relativa
alla superficie ed al numero di lattanti e bambini serviti. Sono
inoltre sottolineate le variazioni percentuali rispetto alla media
nazionale, da cui si evidenzia come al Nord vi sia una buona
diffusione delle strutture sul territorio ed il miglior rapporto
globale fra Centri e popolazione, fatta eccezione per la Lombardia
dove si registra invece il maggior divario negativo dalla media
nazionale. Il Centro risulta essere l'area con la minore densità di
strutture e di posti letto per bambino, mentre il Sud offre la
maggiore densità di Centri in relazione al territorio. Per un
interessante confronto la tabella riporta anche gli analoghi dati
relativi alle strutture di Pediatria presenti in Italia.
4.2
Medici strutturati ed in formazione
I dettagli relativi al
personale strutturato e frequentatore (specializzandi, borsisti,
volontari) sono presentati alla tab. 5, dove è anche
segnalata la differenza rilevata in relazione al 1993. La tabella
registra anche le carenze in organico segnalate dai singoli Centri:
è da sottolineare tuttavia che tali carenze - pressoché
sovrapponibili alla riduzione registrata nel personale strutturato -
sono spesso da considerarsi poco più che virtuali, date le ben note
difficoltà esistenti nel bandire e nel portare a compimento le
relative procedure concorsuali.
La considerazione poi che il
numero dei frequentatori è quasi quadruplo del numero totale di
carenze in organico - indipendentemente dalla possibilità che queste
vengano realmente coperte - induce ad un radicale ripensamento delle
modalità di arruolamento di nuovi candidati alla professione di
Chirurgo Pediatra. Si ricordi infatti che dal 1993 al 1998 le Scuole
di Specializzazione in Chirurgia Pediatrica sono passate da 16
(vedi: Dati… - tab. 20) a 21 : sono state aperte infatti
nuove Scuole a Torino, Brescia, Genova, Roma-Sapienza e
Roma-Cattolica.
Il D.M. 22/7/98 ha fissato
il numero totale di Specializzandi in 38 per l'A.A. 1997/98, da
portare a 48 per l'A.A. 1999/2000. In tal modo gli Specializzandi in
Chirurgia Pediatrica costituirebbero il 2,9% del totale degli
specializzandi di area chirurgica (1.647 in 416 Scuole attivate) :
anche la considerazione che questo numero sia superiore al 10% del
totale degli strutturati (48 vs 444) dovrebbe indurre a qualche
riflessione. Se infatti la finalità delle nostre Scuole di
Specialità è quella di costituire una sorta di ammortizzatore
sociale, che vede nello sparagnino stipendio degli Specializzandi
una sorta di "sussidio di disoccupazione", oppure di
realizzare un'integrazione surrettizia degli organici, utile alla
struttura per contenere le spese, allora si dovrebbe addirittura
aumentarne il numero; se lo scopo è di saturare di Chirurghi
Pediatri il S.S.N., "metastatizzandone" uno in ogni reparto di
Chirurgia Generale, si deve considerare come questo preluda
necessariamente alla riduzione radicale dei ricoveri in Chirurgia
Pediatrica (e alla scomparsa di una buona parte delle strutture ?);
se infine lo scopo è quello di preparare adeguatamente le nuove leve
di Chirurghi Pediatri che prendano il posto dei ritirati dal lavoro
(circa 10 / anno), allora diviene indispensabile diminuire
drasticamente il numero degli Specializzandi, allineandoci alla
media europea.
4.3
Attività di ricovero e cura
La tab. 6 riassume le
attività di ricovero e cura di tipo ordinario ed in regime di Day
Hospital suddivise per area geografica; la tab. 7 presenta
gli stessi dati non in termini assoluti ma relativi alla popolazione
residente in età pediatrica. La tabella consente di verificare che
la distribuzione di medici e strutture è relativamente uniforme in
tutto il Paese (eccettuando una relativa carenza di medici al
Centro), analogamente a quanto rilevato nel 1993 (cfr : Dati…-
tabb. 16 e 17), mentre è diminuito il divario tra Nord e Sud
relativamente al numero di letti, ma per una più significativa
diminuzione al Nord e non per un aumento al Sud. Meno marcata
rispetto al 1993 ma ancora ben evidente è la discrepanza fra il
numero di interventi per 100.000 bambini rilevabile fra Sud e Nord
Ovest (523 vs 987; + 188%, rispetto al + 216% del 1993), segno
tangibile che il fenomeno dei "viaggi della speranza" già
evidenziato in : Dati…- pag.18 è ancora tutt'altro che
superato.
Le tab. 8a e 8b
mettono a confronto le attività di ricovero e cura e l' "efficienza"
dei medici nei due periodi di studio. Risulta evidente che ad una
marcata riduzione del numero dei letti (e dei medici : cfr. tab. 5),
rispettivamente pari al 24,8% ed al 9,6%, corrisponde un aumento nel
numero dei ricoveri e degli interventi nell'ordine del 10%. I dati
delle tabelle sottolineano quindi il netto miglioramento nella
"produttività" di ogni singolo chirurgo pediatra (o, secondo i punti
di vista, il netto peggioramento nel carico di lavoro dello stesso),
pari ad oltre il 20% nel giro di soli cinque anni. Può risultare
utile mettere a paragone questi risultati con l'andamento generale
del S.S.N. sulla scorta dei dati presentati in tab. 3c, pur
considerando la prima approssimazione derivante dal fatto che gli
anni di riferimento non sono gli stessi nelle diverse tabelle (1993
vs 1998 per la Chirurgia Pediatrica, 1991 vs 1996 per l'intero S.S.N.).
Si potrà verificare che la diminuzione dei nostri posti letto è
stata di quasi cinque volte maggiore di quella su scala nazionale
(-24,8% vs -5,1%), l'incremento dei nostri ricoveri più contenuto di
quello nazionale (+9,1% vs +23,2%), a fronte però di una diminuzione
del personale medico mentre su scala nazionale questo è aumentato
(-9,6% vs +4,3%).
La tab. 9 riassume i
più importanti indicatori globali di utilizzazione, la cui
conoscenza sta diventando per i nostri apicali - manager
apparentemente più importante delle nozioni scientifiche. La
degenza media (giornate degenza / numero ricoveri) ed il
tasso di occupazione letti (T.O.L.) [giornate degenza / (letti
x 365)] sono indicatori ben noti della quantità di risorse impiegate
per il ripristino dello stato di salute. Forse meno noti sono
l'indice di turnover {[(letti
x 365) - giornate degenza] / numero ricoveri},
misura che permette di confrontare in modo sintetico l'attività
complessiva di un reparto misurando il numero medio di giorni in cui
il letto rimane "vuoto" fra l'uno e l'altro ricovero, ed il rapporto
pazienti/letto/anno (P/L/A : numero ricoveri / numero letti) che
rappresenta il numero di pazienti che si avvicendano
nell'occupazione di un letto in un anno. Dall'analisi di questi
indicatori si deduce che il maggiore livello di efficienza in
relazione alle strutture disponibili si registra al Centro, con il
più alto T.O.L. e conseguentemente il più basso indice di turnover.
Dal confronto fra gli
indicatori della Chirurgia Pediatrica e quelli nazionali risulta che
il nostro tasso di occupazione letti è inferiore a quello globale
(67,4% vs 74,5), pericolosamente basso e ben inferiore al fatidico
75% identificato dalla legge come livello minimo di T.O.L. al di
sotto del quale si (dovrebbe) procedere alla riduzione dei posti
letto od alla chiusura dei reparti sottoutilizzati. La degenza media
è significativamente inferiore alla media nazionale (3,78 vs 8,6
giorni), e di conseguenza l'indice P/L/A è nettamente più elevato.
Anche il nostro indice di turn-over è migliore rispetto a quello
medio nazionale (2,25 giorni di "vuoto" fra un paziente e l'altro
invece dei 2,94 in media nazionale).
La tab. 10 presenta
la tipologia media delle strutture di Chirurgia Pediatrica; si
confrontino i dati presentati con quelli di : Dati…- tab. 18.
Dal confronto si può notare come la struttura-tipo di Chirurgia
Pediatrica del 1998 rispetto a quella del 1993 ha in media un medico
e otto letti di meno, ma ricovera ed opera circa 100 pazienti in
più; a ciò si associa una significativa riduzione nei valori massimi
del range di distribuzione, così confermando una più razionale
utilizzazione della struttura.
4.4
Tipologia delle patologie trattate
Le ultime tabelle presentano
in dettaglio la tipologia delle patologie trattate nelle nostre
strutture. Questo tipo di studio, del tutto assente nel precedente
lavoro, è stato reso possibile dal maggiore grado di
informatizzazione degli Ospedali italiani derivante dall'uso
generalizzato e dalla centralizzazione di tutte le schede di
dimissione ospedaliera presso il Ministero della Sanità, che ha
cortesemente fornito i dati di ricovero presso tutte le strutture
codice 110 (Chirurgia Pediatrica) nell'anno 1996. Per poter gestire
l'enorme massa di dati confluente al Ministero la codifica delle
diagnosi, basata sui ben noti codici ICD-IX-CM, è stata limitata
alle prime tre cifre, sufficienti ad identificare le categorie
diagnostiche ma non le diagnosi specifiche (identificate dalla
quarta e, ancora per poco in via sperimentale, dalla quinta cifra
del codice). Questo fatto provoca alcune spiacevoli ma inevitabili
generalizzazioni nell'elenco delle patologie: ad es., con il codice
750 si indicano le malformazioni congenite dell'apparato digerente
superiore senza peraltro discriminare fra frenuli linguali brevi
(750.0), ranule (750.2), atresie dell'esofago (750.3), stenosi del
piloro (750.5), ernia iatale congenita (750.6), brachi- o
megaesofago (750.8).
Ad onta di ciò i dati
ministeriali consentono di formulare alcune interessantissime
considerazioni sulla nostra specifica attività. Le 60.248 diagnosi
registrate spaziano su ben 609 delle 999 categorie diagnostiche
ICD-IX-CM (61% del totale); per 498 di queste però il numero totale
dei pazienti dimessi non supera le 50 unità, e addirittura 118
risultano utilizzate una sola volta in tutto l'anno in tutto il
territorio nazionale. Le classi diagnostiche con almeno 50 dimessi /
anno sono però ancora 111, e si trovano elencate in tab. 11.
Dall'esame della tabella si evince che le prime 7 diagnosi
costituiscono da sole oltre la metà dei ricoveri (il 51,57%, per i
pignoli), e sono rappresentate da patologie del tutto di routine:
ernia inguinale, criptorchidismo, coliche addominali, appendicite
acuta, fimosi, disturbi del rene e dell'uretere, malformazioni
congenite dell'apparato urinario. Le grandi malformazioni
congenite, il cui trattamento costituisce la specialità ed il vanto
della nostra disciplina, ricadono tutte in classi diagnostiche la
cui incidenza percentuale globale si misura agevolmente entro
l'unità: su base nazionale non esistono quindi Centri che possano
sopravvivere basandosi esclusivamente sui "grossi casi" disdegnando
la routine.
Le stesse diagnosi elencate
in tab. 11 sono riassunte alla tab. 12 secondo le XVII grandi
classi analitiche: si noti come le malattie dell'apparato digerente
ed urinario, insieme alle malformazioni congenite, rappresentino
oltre i due terzi (68,03%) della nostra attività.
La tab. 13 esprime
il tentativo di calcolare almeno in prima approssimazione il valore
medio - anche pecuniario - della nostra attività (in termini
tecnici, il valore del case mix). Il calcolo è stato eseguito
prendendo in considerazione le 21 più frequenti classi
diagnostiche, rappresentate cioè ciascuna da almeno 500 pazienti,
per un ammontare complessivamente pari al 70,6% del totale delle
dimissioni; per ciascuna di queste si è indicato un "peso" secondo
il sistema DRG (versione adottata in Lombardia). Per alcune classi
l'attribuzione del DRG e quindi del "peso" è risultata univoca
(l'ernia inguinale al DRG 163 ed al peso 0,4649, ad es.); per altre,
quali le malformazioni congenite dell'apparato urinario dalle molte
possibili attribuzioni DRG, si è prescelto quello più elevato fra i
possibili "pesi ". Si è quindi proceduto al calcolo del peso
assoluto di ciascuna classe diagnostica moltiplicando il peso
relativo per il numero delle dimissioni, e dal peso assoluto
complessivo si è dedotta la media, cioè l'indice di case-mix
desiderato. Questo è risultato pari a 0,5626 : un valore che pone
purtroppo la nostra disciplina fra le più "leggere" in termini non
solo assoluti ma anche relativi nel contesto del S.S.N. Il fatto che
anche questo dato sia una conseguenza della sistematica
sottovalutazione del bambino nell'ambito del sistema DRG, più volte
segnalato in letteratura (4,5,6), temo non impietosisca
molto i nostri Direttori Generali alla ricerca del pareggio perduto.
4.5
Appropriatezza dei ricoveri
La tab. 14 mette
infine in evidenza un problema che potrebbe divenire esiziale per la
Chirurgia Pediatrica in Italia, quello della cosiddetta
inappropriatezza dei ricoveri, ovvero del trattamento chirurgico
dei bambini da parte dei chirurghi generali. Viene a questo
proposito spontanea la citazione del noto aforisma formulato da Sir
Dennis Browne agli esordi della nostra disciplina : "The aim of
paediatric surgery is to set a standard, not to create a monopoly".
La frase, evidentemente coniata allora per tranquillizzare quei
Chirurghi Generali preoccupati della nascita di una disciplina
vista come concorrenziale, sembra sia oggi sin troppo estensivamente
interpretata da quei Colleghi generali che, magari con la
compiaciuta benevolenza se non incoraggiamento dei loro
amministratori, trovano del tutto naturale cimentarsi
occasionalmente nel trattamento chirurgico non solo dei bambini ma
addirittura dei neonati (7) . E' spesso probabile sia
l'anestesista che, forse meno stimolato da considerazioni di budget
e più conscio del fatto che il rischio anestesiologico è aumentato
di almeno 10 volte nel neonato rispetto al bambino (8) e
in misura ancora maggiore nelle anestesie pediatriche occasionali
(9), frena la disinvoltura del chirurgo generale di
fronte al neonato ed al bambino. D'altra parte un servizio di
Chirurgia Pediatrica non è costituito solo dal chirurgo e
dall'anestesista, ma da tutto un insieme di personale, strutture e
servizi specialistici ben specifici e codificati a prescindere dai
quali lo standard di cura evocato da Dennis Browne non può
assolutamente essere raggiunto, quale che sia la capacità e
l'esperienza del chirurgo.
Se però da un lato è
censurabile questo atteggiamento dei chirurghi generali, dall'altro
non è oggettivamente proponibile per motivi logistici il ricovero in
strutture di Chirurgia Pediatrica di tutta la patologia chirurgica
infantile, anche a prescindere da considerazioni di ordine
amministrativo o medico legale. Ai vantaggi di centralizzare tutti i
casi (sviluppo di una elevata esperienza specifica, disponibilità
di servizi specialistici di alto livello, possibilità di fornire un
adeguato addestramento agli specializzandi) si contrappongono
infatti svantaggi quali la perdita di esperienza a livello locale ed
il disagio derivante ai pazienti che dovessero trasferirsi di un
centinaio di chilometri per patologie di modesta gravità (10).
Si rende pertanto necessario ipotizzare una soluzione di compromesso
che salvaguardi sia la specificità dei servizi offerti dai Centri
di Chirurgia Pediatrica sia la possibilità per i pazienti di essere
trattati nell'ospedale vicino a casa.
Un possibile modello è
quello delineato dalla BAPS (11) , che individua due
livelli di Chirurgia Pediatrica, la specialistica e la non
specialistica. Nella specialistica si include: a) la
chirurgia neonatale; b) alcune patologie specifiche (oncologia,
patologia epatobiliare, patologie complesse gastrointestinali,
malformazioni congenite, traumi maggiori, endocrinochirurgia); c)
patologie chirurgiche anche semplici in bambini con malattie
associate (ad es., un bambino affetto da ernia inguinale e
cardiopatia congenita); d) l'urologia pediatrica. Nella non
specialistica si includono alcune procedure elettive (ernia,
fimosi, criptorchidismo) e di urgenza (appendicite, scroto acuto,
traumi minori). Ai Centri di Chirurgia pediatrica dovrebbero essere
riferiti tutti i casi di Chirurgia pediatrica specialistica, i casi
di Chirurgia Pediatrica non specialistica in bambini di età
inferiore ai 5 anni, tutti i casi chirurgici nei bambini abitanti
entro una data distanza dal Centro (30 Km ?); agli altri Ospedali i
casi di Chirurgia pediatrica non specialistica nei bambini di età
superiore ai 5 anni. Al fine di garantire anche a questi bambini un
adeguato standard di cure la BAPS propone che questi Centri non
specialistici debbano avere un bacino d'utenza sufficientemente
ampio (almeno 200.000 abitanti) per praticare un numero annuo di
interventi tale da garantire un adeguato livello di competenza
chirurgica ed anestesiologica; altrimenti viene raccomandato il
trasferimento al Centro più vicino, anche per evitare implicanze di
ordine medicolegale.
5
BIBLIOGRAFIA
1)
G.B.Parigi. La chirurgia pediatrica in Italia: dati per una
riflessione. Rass.It.Chir.Ped., 36(suppl II): 1-27, 1994.
4)
J.H. Muldoon: Structure and performance of different DRG
classification systems for neonatal medicine. Pediatrics. 103(1
Suppl E): 302-318, 1999
5)
R.M: Hanson, M.A.Phythian, J.B. Jarvis, C. Stewart : The
true cost of treating children. Med-J-Aust. 169: S39-41, 1998
6)
P.D: Phelan : Are casemix developments meeting the needs of
paediatrics? Med-J-Aust. 161: S26-29, 1994
7)
G.B.Parigi, , R.Bragheri : Il bambino chirurgico in Ospedale:
appropriatezza dei ricoveri pediatrici in Lombardia. Casemix
Quarterly suppl. vol 1 (3): 89-94, 1999
8)
M.M. Cohen, C.B.Cameron, P.G. Duncan: Pediatric anesthesia
morbidity and mortality in the perioperative period. Anesth.Analges.
70: 160-167, 1990.
9)
J.N. Lunn: Implication of the national confidential enquiry
into perioperative deaths for paediatric anaesthesia.
Paediatr.Anaesth. 2:69-72, 1992
10)
G.S.Arul, R.D.Spicer: Where should paediatric surgery be
performed ? Arch.Dis.Childh. 79:65-72, 1998
11)
British Association of Paediatric Surgeons: A guide for
purchasers of paediatric surgical services. London, 1995.
|
